„Das Risiko einer VKB-Re-Ruptur ist extrem abhängig vom Alter. Je jünger, desto höher ist die Gefahr“, erklärt Herbort. Dabei spielen unter anderem ein höheres Aktivitätsniveau und risikoreiche Sportarten eine Rolle, vor allem Handball, gleich gefolgt vom Fußball. Bei Mädchen und Frauen ist das Risiko einer VKB-Ruptur generell höher als bei Jungen und Männern.

Inzwischen weiß man, so Herbort, dass individuelle Risiko-Faktoren in den Gelenken verantwortlich für solche wiederholten Risse sind. Früher hat man nur versucht die VKB OP selbst zu optimieren. Aber dies allein war zum Teil ein Irrweg. Seit wenigen Jahren weiß die Medizin, dass auch die Neigung des Unterschenkels einen entscheidenden Einfluss darauf haben kann. Der Normwert des schräg nach hinten runterverlaufendem Unterschenkel liegt bei 7-8 Grad. Bei den betroffenen Patienten sind jedoch Abweichungen bis zu über 20 Grad zu beobachten. Diese Patienten haben eine Knochenanomalie, die eine Schubbewegung des Unterschenkels nach vorn verursacht. Das vordere Kreuzband muss das verhindern, auf ihm lastet dann ein Zug bis zum 5fachen. So ziehen bei jeder Aktivität viel zu hohe Kräfte am Band – bis es reißt oder nach einer VKB OP nicht richtig einheilen kann.

In der Veterinärmedizin hat man das Problem schon früher erkannt. Denn Hunde als Vierbeiner beispielsweise stehen angeborenerweise viel steiler im Unterschenkel. Sie bekommen kein neues Kreuzband, sondern es wird der Knochen durchtrennt, die Neigung etwas begradigt. Somit kann der Hund auch ohne Kreuzband wieder regelhaft laufen.

Herbort: „Ähnlich machen wir es jetzt auch. Bei den Patienten wird ein kleiner Keil rausgesägt, das Knie vorne etwas zugeklappt und eine Platte darauf fixiert. Dies ist vom Eingriff zum Teil weniger einschränkend als eine Kreuzband-OP. Jedes Grad, was ich verändere, macht als Nebeneffekt die Streckung des Kniegelenkes besser. Bei der Kreuzband-OP dagegen entsteht oft ein Streck-Defizit, was wiederum ein Arthrose-Risiko mit sich bringt und somit zusätzlich behandelt werden kann.“

Angelehnt an den Begriff „Slope“ (= Neigung des Unterschenkels), wird dieses Verfahren als „Slope-Korrektur-Osteotomie“ bezeichnet. Sie kann bei Patienten von 16-18 Jahren (Wachstumsabschluss) an bis hin zu über 50Jährigen angewandt werden. Bereits nach 4 bis 6 Wochen ist alles angeheilt – und der Patient darf ohne Krücken belasten. Nach 10-12 Wochen kann meist sogar aufbauend wieder mit dem Sport begonnen werden.

Zum 1. Januar 2024 sollte die Krankenhausreform ursprünglich in Kraft treten. Angesichts des Streits zwischen Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach und seinen Länderkollegen, der sich in den vergangenen Wochen immer weiter zugespitzt hat, konnte dieser Termin aber nicht gehalten werden. Selbst Lauterbach rechnet nicht mehr mit einer Einigung vor Ostern und auch dies scheint, fragt man die Länder, aktuell wenig wahrscheinlich.

Zur Ambulantisierung von Operationen gäbe es viele Möglichkeiten, doch es hapert an der Umsetzung.

Berger: „Zu den entscheidenden Themen gibt’s derzeit jeden Tag eine andere Botschaft. Ich sehe keinen roten Faden. Und selbst Reformen, die stehen, werden erst ab 2029 scharf geschaltet. Es gibt weder für Klinik-Ärzte noch für Niedergelassene eine Klarheit.“

Und obwohl immer noch nicht klar ist, wie mehr ambulant operiert werden soll, gibt’s auf der anderen Seite bereits ein chaotisches Krankenhaussterben, Hybrid-DRG bringen alles vollends zum Erliegen. Die Bezahlung der OP-Leistungen ist weiter unklar. Ärzte operieren dort am besten, wo es gute Bedingungen für sie gibt. Die Versorgungsangebote sind also nicht an den Patienten orientiert. So stehen wir wieder vor dem gleichen Problem wie bisher.

Und: „In Flächenregionen wird die Versorgung noch schlimmer werden“, warnt Berger.

Zum Kongress

„Die Bedrohung durch organisiert kriminelle Hacker steigt seit Jahren und verursacht immense Schäden", so Berg. „Es ist nicht mehr die Frage ob, sondern nur noch wann eine Arztpraxis angegriffen wird“. Aus der Praxis gibt es bereits haarsträubende Beispiele, die den Ärzten dargestellt werden müssen. Die Angriffsdichte hat sich allein von 2019 auf 2021 verdoppelt. Rund 85 Prozent der deutschen mittelständischen Unternehmen sind bereits betroffen. 

Die zunehmende Digitalisierung und Vernetzung im Gesundheitswesen, sowie die KI bieten Hackern immer bessere Bedingungen. Berg: „Gefahr lauert da, wo es solvente Schuldner mit vielen und sensiblen Daten gibt.“

Bei einem erfolgreichen Hacker-Angriff müssen Praxen neben hohen Lösegeldforderungen, auch mit Praxisstillstand, Verdienstausfall, einem schwindenden Ruf und Abwanderung von Patienten rechnen.

Trotz der Kenntnis vieler Praxisinhaber zur Cybersicherheit mangelt es jedoch an der konsequenten Umsetzung von Sicherheitsmaßnahmen.

Berg nennt an erster Stelle eine interne Risiko-Analyse, notwendige technische Maßnahmen (regelmäßige Updates, Firewalls, Back Up Systeme, Datenschutz) und die Sensibilisierung und adäquate Schulung von Mitarbeitern. Eine Cyber-Versicherung gehört für Praxen unbedingt dazu.

Für den „Fall der Fälle“, dass man gehackt wurde, sollte ein reibungsloser organisatorischer Maßnahmenplan bereitstehen. Der IT-Angriff sollte zunächst professionell analysiert werden, IT-Spezialisten können das infizierte System unter „Quarantäne“ stellen. Wenn dann eine IT-Firma mit der Wiederherstellung des Betriebsablaufes beauftragt wird, sollte man nicht vergessen, Beweise zu sichern, um den Schaden regulieren zu können. Von Lösegeldzahlungen wird abgeraten.

Auch eine Meldung an spezielle Aufsichtsbehörden und Staatsanwaltschaften ist wichtig. Eine Strafverfolgung ist zwar oft langwierig oder gar aussichtslos, da die Täter in der Regel im Ausland sitzen. Die Meldung und Auswertung vieler Straftaten führen jedoch auch zum besseren Verständnis des Vorgehens der Kriminellen und deren „Trends“ und mit diesem Wissen wiederum zu einem wirksameren Schutz für die ganze Branche.  

Zum Kongress

Zuallererst müssen die Verletzungen eingeteilt werden: ist es ein frischer Riss durch einen Unfall oder einer, der im schleichenden Prozess des Alterns entstanden ist.

Frische Risse kommen häufig bei jungen Patienten oft in Kombination mit Verletzungen des vorderen Kreuzbands vor. Sie machen über 50 Prozent aller Meniskusrisse des jungen Patienten aus. Oft sind junge Männer wegen riskanterer Sportarten betroffen.

Altersbedingte Risse treten durch allgemeinen Gelenkverschleiß auf. Mit jeder Lebensdekade steigt das Risiko für einen Meniskusriss an. 50 bis 70 Prozent der älteren Bevölkerung haben sogar Risse, ohne es zu merken. Nur wenn ein Riss größer wird oder Einklemmungen verursacht, kommen die Schmerzen.

Die Behandlung unterscheidet sich vor allem nach dem Alter der Patienten und der Rissform. „Bei jungen Patienten, die einen Bandschaden und einen gleichzeitigen Meniskusriss erlitten haben, gilt es, den Meniskus zu nähen bzw. alles zu erhalten sofern dies möglich ist und das Knie zu stabilisieren“, so Herbst. Oft ist dafür ein Kreuzbandersatz nötig. Nur den Meniskus zu nähen und später das Kreuzband zu ersetzen, ist nicht zu empfehlen, sagt der Experte. Wichtig ist die umgehende Behandlung, denn wenn der Meniskus nicht seine stoßdämpfende Funktion erfüllt, kommt es binnen weniger Jahre zu immer mehr Knorpelschäden und dann zur irreversiblen Arthrose. 

Bei älteren Patienten, die nur einen Meniskusriss ohne Begleitverletzungen haben geht es nach den Beschwerden. Handelt es sich lediglich um ein leichtes Ziehen sind zuerst konservative Maßnahmen zu empfehlen. Helfen diese nach 2-3 Monaten nicht, rät Herbst doch zur OP. Davon ausgenommen sind Symptome wie Einklemmungen. Hier sollte zeitnah eine operative Therapie angestrebt werden.

Wenn der Innenmeniskus betroffen ist, muss auch sehr genau nach O- oder X-Beinen geschaut werden. Bei extremer Stellung ist eine Knochenkorrektur ratsam, um die Last auf das Knie rauszunehmen, da häufig die Fehlstellung den Gelenkverschleiß und somit den Meniskusriss mitbedingt.

Auch wenn die Symptome wechselhaft, mal schwächer, mal stärker ausgeprägt sind, mahnt der Mediziner zur Zurückhaltung mit einer zu schnellen OP. Allerdings gilt dies nicht, wenn der Meniskus von seiner Aufhängung abgerissen ist. Dann, so Herbst, muss man versuchen ihn zu re-fixieren.

Bei Verschleißrissen können bei älteren Patienten auch Teile entfernt werden, um eine Schmerzfreiheit zu erreichen. Aufgrund der schlechteren Gewebequalität ist hier meist eine Naht nicht angezeigt.

In jedem Alter und bei allen Verletzungsformen ist eine exakte Diagnostik mit klinischer Untersuchung, Bildgebung und ausführlicher Anamnese unerlässlich.

BVASK-Kongress 02.-03. Februar 2024, Düsseldorfer Medienhafen

Bei jungen Menschen gibt’s die Möglichkeit einer Meniskus-Transplantation, für alte Menschen eine Knie-Prothese. Doch im Alter zwischen 40 und 60 Jahren ist der Meniskus-Verlust noch immer ein Problem. Für eine gelungene Meniskus-Transplantation sind die Betroffenen häufig zu alt. Für ein künstliches Kniegelenk sind diese Patienten wiederum oft zu jung, es heißt hier also, Zeit zu gewinnen und zu überbrücken bis zu einem endgültigen kompletten Knie-Ersatz.

Seit einem Jahr nun ist ein synthetischer Ersatz für den Meniskus in der klinischen Anwendung verfügbar– entwickelt in den USA und Israel.

Höher: „Innerhalb von Studien testen wir auch in Deutschland derzeit diesen Ersatz und machen teils gute Erfahrungen. Das Material ist wie eine Gummi-Scheibe und wird über einen 5 Zentimeter kleinen Schnitt ins Knie eingeschoben und angepasst.“

Die Operation dauert rund eine Stunde. Die Herausforderung ist es, die richtigen Patienten für dieses Verfahren zu finden, denn nicht jeder Patient profitiert von dieser Methode. Ist die Arthrose schon zu weit fortgeschritten, kann es zum Materialbruch kommen. Der synthetische Ersatz ist also eher etwas für Patienten mit Meniskus-Verlust bei noch gut erhaltenem Gelenkknorpel.

Im Rahmen der Studien laufen die derzeitigen Tests weiter, bis – noch in diesem Jahr – die offizielle Zulassung für das Material in den USA und dann auch in Europa kommen soll.

Dieses und weitere spannende Themen auf dem BVASK-Kongress am 27. und 28. Januar in Düsseldorf.

„Rational gesehen müssen MVZ oder auch andere Praxisverbünde eine Zukunft haben“, so Stauch-Eckmann. Kurze Wege, geballte Kompetenz von vielen Ärzten, ein Vergleich der Operateure, Benchmark und eine höhere Struktur-Qualität kennzeichnen auch die orthopädischen Gruppen. Für die Patienten bedeutet dies neueste Technik und moderne Geräte, schnelle Termine und kurze Wartezeiten. Mitarbeiter profitieren in den Strukturen eines MVZ von regelmäßigen Arbeitszeiten, kontinuierlicher Weiterbildung, Teilzeitmodellen, Vereinbarkeit von Beruf und Familie und damit der Möglichkeit von mehr weiblichen Angestellten.

Egal, ob es ein Träger mit 2 bis 3 oder eine große Kette mit 50 Standorten ist – die Zukunft gegenüber Einzelpraxen ist hier eher zu sehen. Stauch-Eckmann: „Die Politik muss dafür die richtigen Weichen und Rahmenbedingungen schaffen, sie muss nachvollziehbare Parameter zur Qualitätsmessung für die Patienten fördern und nicht über Verbote agieren.“

Dieses und weitere spannende Themen auf dem BVASK-Kongress am 27. Und 28. Januar in Düsseldorf.

Zum BVASK

Im nächsten Jahrzehnt wird sich die Art des Wettbewerbs aufgrund des Fachkräftemangels aber wandeln. Wir erleben in der freien Wirtschaft einen Wandel hin zu einem „Anbietermarkt“, d.h. diejenigen die qualifizierte Arbeitskraft anbieten, bestimmen zunehmend die Bedingungen. Deswegen werden Vertragsärzte und Krankenhäuser zukünftig mehr um Personal als um Patienten konkurrieren. Es wird für alle Anbieter „zu viel Arbeit“ bei „zu wenig“ Personal vorhanden sein.

Unter dieser Prämisse müssen die Herausforderungen der Zukunft angepackt werden. Dabei stehen zwei Ziele im Mittelpunkt: 

1. Wettbewerbsneutralität der Vergütungssysteme (d.h. es gilt ein Preis für eine Leistung unabhängig davon, von wem oder wo sie erbracht wird) und
2. Komplexitätsreduzierung, wo immer möglich, um Versorger nicht von ihren eigentlichen Aufgaben oder damit verbundenen, oft langfristigen Investitionsentscheidungen abzuhalten.

„Wir können es uns nicht mehr leisten, die gleichen Leistungen in vier verschiedenen Vergütungssystemen unterschiedlich abzubilden“, sagt Thomas Czihal, Stellvertretender Vorstandsvorsitzender des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland (ZI Berlin). „Vor diesem Hintergrund liegt meine Hoffnung in der Umsetzung § 115f SGB V, der einheitliche Bedingungen für Vertragsärzte und Krankenhäuser schaffen könnte. Dabei bin ich überzeugt, dass Vertragsärzte den Wettbewerb mit Krankenhäusern nicht fürchten müssen. Ihre schlanken und effizienten Organisationsstrukturen wiegen mögliche Skaleneffekte von Krankenhauskonzernen mehr als auf.“

Dieses und weitere spannende Themen auf dem BVASK-Kongress am 27. Und 28. Januar in Düsseldorf.

Der Blick als Praxisinhaber und Start Up Gründer hat einen riesigen Vorteil, um die schwierige Materie zu erfassen. Miltner: „Die Digitalisierung der Patientenakte wird schwierig, selbst das zentralistische e-Rezept wurde wegen des Datenschutzes wieder auf Halde gelegt.“

Entscheidend ist, so Miltner, dass der Patient in den Mittelpunkt des Datentransfers rückt. Die Digitalisierung kann nur vorangetrieben werden, wenn der Patient in all den Apps und Anwendungen einen Mehrwert sieht und sie nutzt.

Da die Lösungen für einen Mehrwert individuell und verschieden sein müssen, brauchen sie jedoch dringend gemeinsame Schnittstellen, damit alle Datensysteme kompatibel sind. Nur dann können Patienten bei jedem Arzt, jeder Praxis und jeder Klinik alle digitalen Angebote nutzen.

Bislang werden die dringend benötigten Schnittstellen jedoch von den Praxissoftware-Anbietern nicht in ausreichendem Maße freigegeben. Deshalb funktioniert die Vernetzung nicht.  

Dieses und weitere spannende Themen auf dem BVASK-Kongress am 27. Und 28. Januar in Düsseldorf.

Bei der Autologen Chondrozyten Transplantation, kurz ACT, wird dem Patienten Knorpel, zum Beispiel aus dem Knie, entnommen, biotechnologisch im Labor angezüchtet und vermehrt und danach wieder zurück in das Gelenk gegeben. Die etablierte Methode wurde im regulären Leistungskatalog der Kassen aufgenommen und wird für das Kniegelenk von den gesetzlichen Krankenkassen auch erstattet. Aber: der Medizinische Dienst streicht häufig NACH erfolgter Transplantation noch die Leistungen. Die Begründung: Eine ACT sei „nicht notwendig gewesen“.

André Roeder erklärt: „Dabei wird oft sozialmedizinisch argumentiert, nicht fachlich. Den Krankenhäusern wird häufig eine ´primäre Fehlbelegung´ der Kapazitäten vorgeworfen.“

Hintergrund: die Therapie selbst wird von Niedergelassenen Orthopäden in Belegkliniken durchgeführt. Und während der Niedergelassene Facharzt sein Geld für die erbrachte Leistung bekommt, bleibt die Klinik bei Streichung der Leistung im Nachhinein auf ihren Kosten sitzen. Deshalb nehmen einige Kliniken Abstand von dieser Methode, obwohl sie doch so sehr hilft. Schon nach 1-2 Jahren geht die Schere der Patienten, die bei entsprechenden Knorpeldefekten mit oder ohne ACT therapiert wurden, weit auseinander. Während die einen sogar umfangreich Sport treiben können, haben die anderen mit erneuten Schmerzen und Defekten zu kämpfen.

Künftig sollen niedergelassene Orthopäden die ACT ambulant komplett vornehmen können. Die Bewertungsmaßstäbe dafür werden derzeit gesetzt. Doch wenn dann durch den Medizinischen Dienst viele Regressforderungen kommen, wird es auch in der ambulanten „Branche“ keiner mehr übernehmen wollen. Dabei gibt es bei größeren Knorpeldefekten nicht einmal eine echte Alternative – denn die wäre ein künstliches Kniegelenk. Dies wäre aber mit 45 bis 57 Jahren weitaus zu früh, zumal Prothesen auch heute erst rund 15 Jahre halten.

Die Problematik der ACT zeigt einen von vielen Bausteinen, die die Ambulantisierung des Gesundheitssystems gefährden. Und: die Patienten „im Regen stehen“ lassen.

Dieses und weitere spannende Themen auf dem BVASK-Kongress am 27. und 28. Januar 2023 in Düsseldorf.